2020军队文职专业科目备考:周围神经病(临床医学)
周围神经病
一、周围神经疾病的一-般特征
二、面神经炎、三叉神经痛的临床表现及治疗面神经炎临床表现：多表现为病侧面部表情肌瘫痪，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂。在微笑或露齿动作时，口角下坠及面部歪斜更为明显。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滯留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑外翻，使泪液不能按正常引流而外溢。
面神经炎引起的面瘫绝大多数为--侧性，且右侧多见，多数患者往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、口角歪斜。部分患者可有舌前2/3味觉障碍，听觉过敏等。
外伤引起的周围性面神经炎可分为早发性(损伤后立即出现面瘫)和迟发性(伤后5~7天出现面瘫)两种。依据伤后面瘫发生的迟早、程度，电兴奋和肌电图检查，可评估面神经损伤的程度以判断预后。
治疗：1.非手术治疗
原则：促进局部炎症、水肿及早消退，并促进神经功能的恢复。
(1)对于周围性面神经麻痹，如为病毒感染可用抗病毒、营养神经、糖皮质激素、B族维生素等药物。，
(2)保护暴露的角膜及预防结膜炎，可用眼罩，滴眼药水、眼药膏等;
(3)按摩，用手按摩面瘫面肌，每日数次，每次5~10分钟。
(4)物理疗法，常用的有超短波、低中频电疗、激光、药物导入等。
(5)针灸治疗。，
2.手术治疗
在保守治疗3个月后面神经麻痹仍未恢复，测定面神经传导速度及面肌肌电图检查均无反应即无电位活动者，可采用外科手术治疗。
三叉神经痛临床表现：
性别与年龄
年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为3：2;
疼痛部位
右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩 散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第--支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%;
疼痛性质
如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生;
疼痛的规律
三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有 规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1~2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适;5、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作;
扳机点 扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作;
表情和颜面部变化
发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态;
神经系统检查
无异常体征，少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史，进行全面的神经系统检查，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑CT、MRI 等检查，以助与继发性三叉神经痛鉴别。
治疗：药物治疗
1、卡马西平(carbamazepine)：对70%的患者止痛有效，但大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。开始每日2次，以后可每日3次。每日0.2~0.6g，分2~3次服用，每日极量1.2g。
2、苯妥英钠(sodium phenytoin)：疗效不及卡马西平。
3、中药治疗：有一-定疗效。
手术治疗
1、三叉神经及半月神经节封闭术
1903年，Schosser 率先应用三叉神经周围支封闭术治疗三叉神经痛。手术通过注射的药物直接作用于三叉神经，使之变性，造成传导阻滞，而得以止痛。常用的封闭药物是无水酒精和甘油。周围支封闭操作简单，但疗效不能持久，一般可维持3-8月，很少超过1年。半月节封闭术操作相对较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症，总有效率72-99%，早期复发率20%，5-10 年复发率达50%。
2、半月神经节经皮射频热凝治疗
是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。其方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65一75度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。
3、微血管减压术(micorvascular decompression，MVD)
MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。1967年由Jannetta教授首次提出，手术适应症包括：经影像学检查确认三叉神经为血管压迫者;其它治疗效果差愿意接受手术者;压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管’’。
常见的责任血管有：
①小脑上动脉(75%)，小脑上动脉可形成一向尾侧延伸的血管襻，与三叉神经入脑干处接触，主要压迫神经根的上方或上内方。
②小脑前下动脉(10%)，一般小脑前下动脉从下方压迫三叉神经，也可与小脑上动脉--起对三叉神经形成夹持压迫。
③基底动脉，随年龄增长及血流动力学的影响，基底动脉可向两侧弯曲而压迫三叉神经根，--般多弯向较细小的椎动脉--侧。
④其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管(如永存性三叉动脉)、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。责任血管可以是--支也可以是多支，既可以是动脉也可以是静脉。
微血管减压术的方法是：全麻下，于患侧耳后、发际内纵行4cm的直切口，颅骨开孔，直径约2cm，于显微镜下进入桥小脑角区，对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。绝大多数患者术后疼痛立即消失，并保留正常的面部感觉和功能，不影响生活质量。
三、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的病因、临床表现、诊断要点、治疗原则及呼吸肌麻痹的急救处理
格林--一巴利综合征--般认为是神经系统由体液和细胞共同介导的单相性自身免疫性疾病。主要病变为神经根周围神经广泛的炎症性脱髓鞘，有时也累及脊膜、脊髓及脑部、临床特征以发展迅速的四肢对称性无力伴腱反射消失为主。病情严重者出现延髓和呼吸肌麻痹而危及生命。本病多发于青壮年及儿童，男性略多，冬夏季稍多。约2/3的病人在发病前数日到数周有上呼吸道或消化道感染史。妊娠、外科手术和疫苗接种可能为某些病例的诱发因素。本病经合理、及时的综合抢救治疗，预后--般较好，经数周或数月后开始好转，约85%患者可获完全或接近完全恢复。少数病人可留下后遗症。3-8%的病人可能死于各种并发症。.
临床表现：
1.四肢对称性软瘫。全身腱反射消失。
2.多有对称性轻型的肢体末端感觉减退，有些病例以疼痛为主或无感觉障碍。
3.常有双侧性(少数单侧)运动性颅神经受累，最常见是面神经，其次为舌咽、迷走神经及动眼神经等，出现周围性面瘫，真性球麻痹和眼肌麻痹。
4.严重病例有呼吸肌瘫痪(偶为累及延髓的呼吸中枢)而出现呼吸麻痹，也可有心动过速、直立性低血压或血压增高。
诊断依据
1.病前1-4周有感染史。
2.急性或亚急性起病。
3.四肢对称性软瘫。
4.可有颅神经损害。
5.重症病人有呼吸肌麻痹。
6.常有脑脊液蛋白-细胞分离。
治疗原则：
1.呼吸肌麻痹的抢救。
2.使用免疫抑制剂。
3.血浆交换疗法。.
4.大剂量丙种球蛋白治疗。
5.应用神经营养药物。
6.抗感染治疗。
7.对症支持治疗。，
8.被动和主动活动肢体，并配合针灸、理疗、按摩等。
呼吸肌麻痹的急救处理：
1、严密观察病情，发现患者出现呼吸肌麻痹症状时，应立即通知医生，护士做好急救准备，备好气管插管或气管切开等急救器材和药品。
2、保持呼吸道通畅，置患者平卧位，头偏向-一侧，取下义齿，清除口鼻分泌物，高流量吸氧，必要时使用喉罩。
3、配合医生行气管插管或气管切开术，使用呼吸机辅助呼吸。
4、心电监护，密切观察生命体征、血氧饱和度、血气分析、肢体活动度的变化。
5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予大剂量免疫球蛋白治疗、血浆置换疗法、糖皮质激素治疗。
6、维持呼吸、循环功能，防止并发症。
7、做好基础护理及抢救记录。
