2020军队文职专业科目备考:脊髓病学(临床医学)

　　脊髓病学

　　急性脊髓炎、脊髓压迫症的概念、临床表现和诊治原则

　　急性脊髓炎的概念

　　急性脊髓炎是指各种自身免疫反应(多为感染后诱发，个别为疫苗接种后或隐源性原因)所致的急性横贯性脊髓炎性改变，又称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎。该病是指非特异性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死，病变常局限于脊髓的数个节段，主要病理改变为髓鞘肿胀、脱失、周围淋巴细胞显著增生、轴索变性、血管周围炎症细胞浸润。胸髓最常受累，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。临床表现：急性脊髓炎可见于任何年龄，但以青壮年居多，在10~19岁和30~39岁有两个发病高峰。其年发病率在1~4/100万。男女发病率无明显差异，各种职业均可发病，以农民多见，全年散在发病，冬春及秋冬相交时较多。

　　急性脊髓炎的临床表现为急性起病，起病时可有低热、病变部位神经根痛，肢体麻木乏力和病变节段束带感;亦可无其他任何症状而直接发生瘫痪。大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍，运动障碍早期为脊髓休克表现，一般持续2~4周后，肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射。脊髓休克期的长短取决于脊髓损害严重程度和有无发生肺部感染、尿路感染、压疮等并发症。脊髓损伤严重时，常导致屈肌张力增高，下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痉挛，伴有出汗、竖毛、尿便自动排出等症状，称为总体反射，常提示预后不良。随着病情的恢复，感觉平面逐渐下降，但较运动功能的恢复慢且差。自主神经功能障碍早期表现为二便潴留，后随着脊髓功能的恢复，可形成反射性神经源性膀胱。

　　急性脊髓炎病程一般为单向，但是在一部分患者中，急性脊髓炎为其首发症状，病灶继而可以累及到视神经，大脑白质或再次累及脊髓，从而演变为视神经脊髓炎，多发性硬化或者复发性脊髓炎。

　　诊治原则：

　　1.一般治疗加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提。

　　2.药物治疗

　　(1)皮质类固醇激素急性期，可采用大剂量甲基泼尼松龙短程冲击疗法，连用3～5天，之后逐渐减量维持4~6周后停药。

　　(2)免疫球蛋白连用3~5天为1疗程。

　　(3)B族维生素有助于神经功能恢复。常用维生素B1、甲钻胺肌肉注射。

　　3.康复锻炼

　　急性瘫疾期需保持功能位置，并对瘫痪的肢体进行按摩及被动的功能练习，改善患者的肢体血液循环，防止肢体挛缩、强直，当患者肢体功能逐渐恢复时，鼓励患者进行主动的功能运动，使其早日康复。

　　脊髓压迫症概念：脊髓压迫症是一组具有占位效应的椎管内病变。脊髓受压后的变化与受压迫的部位、外界压迫的性质及发生速度有关。随着病因的发展和扩大，脊髓、脊神经根及其供应血管受压并日趋严重，一旦超过代偿能力，最终会造成脊髓水肿、变性、坏死等病理变化，出现脊髓半切或横贯性损害及椎管阻塞，引起受压平面以下的肢体运动、感觉、反射、括约肌功能以及皮肤营养功能障碍，严重影响患者的生活和劳动能力。

　　临床表现：

　　1.根据病程的发展可分为三类

　　(1)急性脊髓压迫症数小时至数日出现脊髓横贯性损害，表现为病变平面以下迟缓性截瘫或四肢瘫。

　　(2)亚急性脊髓压迫症介于急性与慢性之间，出现持续性神经根痛，侧索受压出现锥体束征、感觉障碍及括约肌功能障碍。

　　(3)慢性脊髓压迫症缓慢进展，临床上髓外与髓内病变表现不同。髓外压迫病变通常表现根痛期、脊髓部分受压期及脊髓完全受压期，三期出现的症状体征常相互叠加。髓内压迫病变神经根刺激不明显，可早期出现尿便障碍和受损节段以下分离性感觉障碍。

　　2.主要症状

　　(1)神经根症状神经根性疼痛或局限性运动障碍，具有定位价值。早期病变刺激引起的根性痛，沿受损的后根分布的自发性疼痛，有时可表现相应节段“束带感”。随病变可由一侧、间歇性进展为双侧、持续性;前根受压可出现支配肌群束颤、肌无力和萎缩。

　　(2)感觉障碍①脊髓丘脑束受损出现受损平面以下对侧躯体痛温觉减退或消失;后索受压出现受损平面以下同侧深感觉缺失;横贯性损害上述两束均受损，表现为受损节段平面以下一切感觉均丧失;②感觉传导纤维在脊髓内存在一定的排列顺利，使髓内与髓外病变感觉障碍水平及循序不同。髓外压迫的感觉障碍是由下肢向上发展;而髓内压迫的感觉障碍是自病变节段向下发展，鞍区感觉保留至最后才受累，称为马鞍回避;③脊膜刺激症状表现为与病灶对应的椎体叩痛、压痛和活动受限，多由硬脊膜外病变引起。因此，感觉障碍对判断髓内外病变及脊髓压迫平面有重要参考价值。

　　(3)运动障碍急性脊髓损害早期表现为脊髓休克，2~4周后表现为痉挛性瘫痪。慢性脊髓损伤，当单侧锥体束受压时，引起病变以下同侧肢体痉挛性瘫痪;双侧锥体束受压，则引起双侧肢体痉挛性瘫痪。初期为伸直性痉挛瘫，后期为屈曲性痉挛瘫。

　　(4)反射异常脊髓休克时各种反射均不能引出。受压节段因后根、前根或前角受损出现相应节段的腱反射减弱或消失，锥体束受损则损害水平以下同侧腱反射亢进、病理反射阳性、腹壁反射及提睾反射消失。

　　(5)括约肌功能障碍髓内病变早期出现括约肌功能障碍，圆锥以上病变双侧锥体束受累，早期出现尿潴留和便秘，晚期为反射性膀胱，而马尾及圆锥病变则出现尿、便失禁。

　　(6)自主神经症状自主神经低级中枢位于脊髓侧角，病变节段以出现泌汗障碍、皮肤划痕试验异常、皮肤营养障碍、直立性低血压等表现为特征，若病变波及脊髓C8-T1节段则出现Horner征。

　　诊治原则：应及早明确诊断，尽快去除脊髓受压的病因，手术是唯一切实有效的措施。同时应积极防治并发症，早期康复和加强护理。