2020军队文职专业科目备考:心脏骤停与心源性猝死(临床医学)
(一)心脏骤停
心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。其病理生理机制为：①快速性室性心律失常(室颤和室速);②缓慢性心律失常或心脏停搏;③无脉性电活动。
病因
绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。心肌梗死后左心室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素;频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死占5%~15%，是冠心病易患年龄前(<35岁)心脏性猝死的主要原因。
急救措施
由于脑细胞对缺氧十分敏感，一般在循环停止4~6min后，大脑将发生不可逆损害。一旦确定心脏骤停，立即就地进行抢救。
心脏骤停患者的处理可分为五个基本方面：①评估;②基础生命支持(BLS)，即CAB操作;③高级生命支持(ALS);④心脏骤停后处理;⑤长期治疗。
1.评估与呼救
(1)判断意识与反应：判断过程要求在10s内完成。判断的内容包括意识状态、有无反应。如果患者对刺激无任何反应即可确定心脏停搏。
(2)请求帮助：确定患者意识丧失后，应迅速呼救或通知急救中心。
(3)体位：将患者仰卧在坚硬、平坦的地面上;若在床上，必须抽去枕头，垫木板;如患者俯卧，应同时转动头、躯干和下肢，将其扳成仰卧位;对疑有颈部损伤者应平移并保持头、胸及足趾在同一水平。
2.基础生命支持(BLS)C——人工循环(circulation)建立人工循环时通常采用胸外心脏按压法，按压部位为胸骨下半部，双乳头之间。以一手的掌根部放在按压区，掌根与胸骨长轴重叠，将另一手掌根重叠于定位之手手背上，手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双手在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压。按压应平稳，有规律地进行，不能间断，不能冲击式地猛压。按压频率至少为100次/分，成人按压深度至少5cm。无论是单人心肺复苏还是双人心肺复苏，胸外心脏按压与人工呼吸之比均为30：2。
A——气道通畅(airway)
抢救心搏、呼吸停止的患者时，气道通畅是重要措施。清除患者口鼻咽腔异物，打通气道的方法有以下两种：
仰头抬颏法：一手置于前额，使头部向后仰，另一手的示指与中指置于下颏或下颌角处，抬起下颏，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态。
托颌法：如有颈部损伤时，不能使头部后仰，以免进一步加重颈椎损伤，在这种情况下，采取托颌法开放气道较安全，具体方法为双手置于患者头部两侧下颌角，肘部支撑在患者躺的平面上，用力向前上托起下颌，并使头向后仰。
B——恢复呼吸(breathing)
(1)口对口人工呼吸：具体方法：将按于前额一手的拇指与示指捏闭患者鼻孔，另一手的拇指将患者口部掰开，抢救者深吸一口气后，张口贴近患者，将患者口部完全包住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上，确保呼吸时胸部抬起。每次吹气完毕后立即与患者口部脱离，轻轻地抬起头部，眼视患者胸部并吸入新鲜空气，同时放松捏鼻的手，此时患者胸部向下塌陷，有气流从口鼻排出，通气频率为10~12次/分。
(2)口对鼻人工呼吸：有些情况下，不能进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭，口部严重损伤，或抢救者不能将患者口部完全紧密地包住等，这时应采用口对鼻人工呼吸。具体方法：一手按于前额，使患者头部后仰，另一手提起下颌，并使口部闭住，抢救者深吸一口气，然后用口包住患者的鼻部，用力向患者鼻孔吹气。
(3)呼吸囊(简易呼吸器)的应用：在未能进行气管插管时，面罩呼吸囊加压通气，每次可压入500~1000ml气体，起到辅助呼吸的作用。
3.高级生命支持(ALS)ALS是BLS的继续，有条件时ALS与BLS应同时进行，其中包括呼吸、循环支持，心电监护，电除颤及复苏药物的应用。药物治疗是ALS中极为重要的一个环节，心肺复苏常用的药物如下：
肾上腺素：为救治心脏骤停的首选药物。主要作用为增加全身循环阻力，升高收缩压和舒张压，增加冠状动脉灌注和心脏血流量
利多卡因：是治疗和预防心室颤动的首选药物
碳酸氢钠：纠正酸碱失衡，必须保证充分的通气
阿托品：提高窦房结和房室结的自律性和传导性，可以抑制腺体分泌有助于改善通气
临床表现
心脏骤停或心源性猝死的临床过程可分为4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏期和死亡期。
1.前驱期
许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急或心悸的加重，易于疲劳及其他非特异性的主诉。这些前驱症状并非心源性猝死所特有，而常见于任何心脏病发作之前。有资料显示50%的心源性猝死者在猝死前一月内曾求诊过，但其主诉常不一定与心脏有关。在医院外发生心脏骤停的存活者中，28%在心脏骤停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有发生心血管病的危险，而不能识别那些发生心源性猝死的亚群。
2.发病期
亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗死的胸痛，急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，头晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95%为心源性，并有冠状动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在发病前大多清醒并在日常活动中，发病期(自发病到心脏骤停)短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分病人以循环衰竭发病，在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏较心室颤动多见。
3.心脏骤停期
意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。
心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征如下：①心音消失;②脉搏触不到、血压测不出;③意识突然丧失或伴有短暂抽搐，抽搐常为全身性，多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜;④呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏后20~30秒内;⑤昏迷，多发生于心脏停搏30秒后;⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30~60秒出现。但此期尚未到生物学死亡。如予及时恰当的抢救，有复苏的可能。
其复苏成功率取决于：①复苏开始的迟早;②心脏骤停发生的场所;③心电活动失常的类型(心室颤动、室性心动过速、心电机械分离、心室停顿);④心脏骤停前病人的临床情况。如心脏骤停发生在可立即进行心肺复苏的场所，则复苏成功率较高。
在医院或加强监护病房可立即进行抢救的条件下，复苏的成功率主要取决于病人在心脏骤停前的临床情况：若为急性心脏情况或暂时性代谢紊乱，则预后较佳;若为慢性心脏病晚期或严重的非心脏情况(如肾功能衰竭、肺炎、败血症、糖尿病或癌症)，则复苏的成功率并不比院外发生的心脏骤停的复苏成功率高。后者的成功率主要取决于心脏骤停时心电活动的类型，其中以室性心动过速的预后最好(成功率达67%)，心室颤动其次(25%)，心室停顿和电机械分离的预后很差。高龄也是影响复苏成功的一个重要因素。
4.生物学死亡期
心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于心脏骤停心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏，如在4~6分钟内未予心肺复苏，则预后很差。如在8分钟内未予心肺复苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存活。从统计资料来看，目击者立即施行心肺复苏术和尽早除颤，是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的最常见原因是中枢神经系统的损伤。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60%，低心排血量占死因的30%，而由于心律失常的复发致死者仅占10%。急性心肌梗死时并发的心脏骤停，其预后取决于为原发性抑或继发性：前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定;而后者系继发于不稳定的血液动力学状态。因而，原发性心脏骤停如能立即予以复苏，成功率可达100%;而继发性心脏骤停的预后差，复苏成功率仅30%左右。
诊断
患者突发意识丧失，触诊大动脉(颈动脉和股动脉)搏动消失，心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准，伴有局部或全身性抽搐;可出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止;皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失预后
心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。和左心室功能正常的患者相比，左心室功能减退的患者心脏骤停复发的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。
急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。
继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率达59%~89%，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态。
(二)心源性猝死
心脏性猝死者绝大多数患有器质性心脏病，主要包括冠心病、肥厚型和扩张型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变、传导异常(QT间期延长综合征、心脏阻滞)和严重室性心律失常等。另外，洋地黄和奎尼丁等药物中毒亦可引起。大多数心脏性猝死则是室性快速心律失常所致。一些暂时的功能性因素，如心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血及缺血后再灌注等使原有稳定的心脏结构异常发生不稳定情况。某些因素如自主神经系统不稳定、电解质失调、过度劳累、情绪压抑及用致室性心律失常的药物等，都可触发心脏性猝死。
临床表现
心脏性猝死的临床过程可分为4个时期：
1.前驱期
在心脏性猝死前的数天或数周，甚至数月可出现胸痛、气促、乏力、软弱、持续性心绞痛、心律失常、心衰等症状，但有些患者亦可无前驱症状，瞬即发生心脏骤停。
2.终末事件期的表现
由于猝死原因不同，终末事件期的临床表现也各异。典型的表现包括：严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。在猝死前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。因室颤猝死的患者，常先有室性心动过速。另有少部分患者以循环衰竭发病。
3.心脏骤停期
心脏骤停的症状和体征如下：①突然的意识丧失常或抽搐、可伴有惊厥。②大动脉(颈动脉、股动脉)搏动消失，脉搏扪不到，血压测不出。③听诊心音消失。④叹息样呼吸或呼吸停止伴发绀。⑤瞳孔散大。
4.生物学死亡期
心脏骤停发生后，大部分患者将在4~6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。
诊断
突发意识丧失，颈动脉或股动脉搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停最主要的诊断标准。心脏骤停时，常出现喘息性呼吸或呼吸停止，但有时呼吸活动可在心脏停搏发生后持续存在1分钟或更长的时间，如复苏迅速和有效，自动呼吸可以一直保持良好。心脏骤停时，常出现皮肤和黏膜苍白和发绀。在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧，则发绀常很明显。
治疗
一旦诊断心脏骤停，即应立即进行心肺复苏，包括基本生命支持、高级基本生命支持和复苏后处理。
1.基本生命支持
(1)开放气道一旦确诊心脏骤停，立即就地进行心肺复苏，同时呼救。将患者仰卧于硬板床或地上，松解衣领、裤带，使头偏向一侧，清除口腔内异物，如假牙、粘液和呕吐物等。一手置于患者额部，另手抬举下颌，使其头部后仰，颈部伸直，避免舌下坠阻塞气道。
(2)人工呼吸迅速确定呼吸是否停止。如无自主呼吸，即行口对口人工呼吸。用手捏住患者鼻孔，深吸气后贴紧患者口唇外缘用力吹气。先吹气2次，每次1000~1250m1。在人工呼吸过程中应注意观察患者的胸廓运动，参照其胸廓起伏情况控制吹气量。避免发生胃胀气而导致胃内容物反流。如患者出现胃胀气，应将其侧转并压迫上腹部，排出胃气后继续进行心肺复苏。
(3)胸外按压检查颈动脉搏动，如动脉搏动消失，立即胸外按压。操作者两手掌重叠交叉置于患者胸骨中下段，双肘关节伸直，利用身体重力有节奏地垂直向下按压，将胸骨下段压下4~5cm为宜，按压后放松，使胸廓复原。按压频率约80次/分左右，同时观察有无颈动脉搏动。按压部位不宜过高或过低，切忌按压胸骨下剑突处。按压节律均匀，切忌用力猛击造成胸骨或肋骨骨折和血、气胸等并发症。胸外按压连续进行，直至心跳恢复。如需描记心电图、心内注射或更换操作者，间断时间不宜超过15秒。
(4)抗心律失常的治疗主要包括药物、电击复律及人工心脏起搏。
1)常用药物包括(a)利多卡因为治疗室性心律失常首选药物，尤其是急性心肌梗死合并室性心律失常。(b)普鲁卡因胺用于利多卡因治疗无效的室性心律失常。(c)溴苄铵用于上述两种药物无效、电击复律失败的室性心动过速及心室颤动。(d)阿托品用于伴血液动力学障碍的窦性心动过缓、高度房室传导阻滞及心室停搏的治疗。(e)异丙肾上腺素用于阿托品无效的心动过缓或心室停搏。(f)肾上腺素用于心室颤动、心脏停搏和电一机械分离。(g)碳酸氢纳对心脏骤停的治疗作用尚不明确，宜在进行心肺复苏、除颤、改善通气及药物治疗后应用。药物治疗应严格掌握剂量、输注浓和速度;同时密切监护心率、心律及血压变化，观察药物疗效，如生命体征发生变化应及时通知医生。
2)电击治疗用于心室颤动和室性心动过速，前者以非同步电击除颤、后者以同步电击复律。操作时将两电极板均匀涂满导电糊，分置于胸骨右缘第二肋间及心尖部或分置于左胸前后。初始电能量约200J，一次电击无效可增大能量再次电击，但不宜超过360J。心室颤动能否转为窦性心律，往往取决于心室颤动出现至电击除颤的时间间隔，切忌延误除颤时间。
3)人工心脏起搏适用于高度房室传导阻滞、严重心动过缓或心室停搏者。安置人工心脏起搏器的护理详见有关章节。
4)增加心排血量，维持血压常用药物包括肾上腺素|去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明和钙制剂等。静脉滴注时，须严格控制药物剂量及滴注速度。去甲肾上腺素药液切忌外漏，以免引起周围组织坏死。
3.复苏后处理
(1)维持有效循环心肺复苏后可出现低血压、心律失常和心功能不全。一旦血压下降，除对症治疗外应分析原因，予以病治疗。有条件者宜行血液动力学监测，以指导用药。对难治性休克，应注意有无心肺复苏后的其他并发症，如气胸、心包填塞或腹腔脏器损伤等。如发生左心功能不全，酌予强心、利尿和扩血管治疗，详见有关章节。另外，复苏成功后宜延用二期复苏中有效的抗心律失常药物治疗，防止室性心律失常复发。
(2)维持有效的呼吸对昏迷者应予气管插管，在自主呼吸未恢复前予呼吸机辅助给氧，其间应定期进行血气分析，以调整呼吸机给氧浓度、潮气量、呼吸频率及呼吸比等。应用高浓度及纯氧时，宜间断给氧，如需长期吸氧，以鼻导管吸氧为宜，以防氧中毒。如气管插管超过2~3日仍不能拔除，应行气管切开，并及时清除呼吸道分泌物，加强气管切开护理。另外，可酌予呼吸中枢兴奋剂如可拉明、洛贝林等，以促使患者尽早恢复自主呼吸。
(3)防治脑缺氧和脑水肿低温疗法和脱水疗法。
1)低温疗法包括物理降温及应用人工冬眠药(如氯丙嗪、非那更等)，旨在降低脑组织基础代谢及耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受力。宜早在心脏骤停后5分钟内用为佳，可头罩冰帽，并于颈、腋下和腹股沟等大血管部位放置冰袋，尽快使体温下降，至肛温32℃左右。降温过程中宜每半小时测量体温一次，冰袋应用毛巾包裹，忌直接接触皮肤。胸前区、会阴部及腹部禁放冰袋。
降温过程中观察患者有无寒战和抽搐等，必要时给予镇静剂。
2)脱水疗法常予20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml静脉快速滴注，必须在20~30分钟内滴完，治疗中应注意维持血压在10.67/6.67kPa(80/50mmHg)以上，适当控制液体入量，观察每小时尿量及注意有无低钾血症表现，如腹胀和心律失常等。对肾功能不全及心功能不全者慎用。
(4)维持水、电解质及酸碱平衡严格记录出入液体量、监测血电解质浓度和血气指标，并及时予以纠正。
(5)防治急性肾功能衰竭心脏复苏后宜留置导尿管，准确记录每小时尿量并监测尿比重，如尿量<30m1/小时，比重高，常提示血流量不足;如尿比重低，则注意有无急性肾功能不全，其治疗护理详见有关章节。
(6)防治继发感染复苏过程中应注意无菌操作，同时加强支持治疗，提高机体抵抗力。加强皮肤、口腔护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止皮肤破溃感染及褥疮发生。定时拍背、吸痰，痰液粘稠者予雾化吸入，防治肺部感染。对气管切开者，应每天局部换药，保持伤口清洁。注意观察切口及周围有无红肿和渗出，定期做切口部位细菌培养。对留置尿管者，除尿路已感染外，一般不宜每日冲洗尿管，以减少尿道感染。每日应更换密闭尿袋，观察尿液有无混浊并定期进行清洁中段尿培养，有感染者宜行细菌学检查及药敏试验，指导用药。此外，尚须注意患者体温变化，每日测量4次体温，并定期复查血象。
(7)营养补充给予高蛋白和高维生素流质饮食，每日总热量不低于2kcal。心肺复苏后的患者常有不同程度的意识障碍或消化、吸收功能障碍，故需静脉或鼻饲给予营养。每次鼻饲前应检查胃管位置，注意患者有无肠胀气等。鼻饲饮食应温度适宜，且每次注入量不宜过多过快，鼻饲后宜用盐水冲洗胃管，以防堵塞心脏性猝死。
预防
1.定期体检。
2.避免过度疲劳和精神紧张。
3.戒烟、限酒、平衡膳食、控制体重、适当运动，保持良好的生活习惯会减少心脑血管疾病的发生。
4.注意过度疲劳的危险信号及重视发病的前兆症状。
5.对已患有冠心病、高血压等疾病的患者应在医生指导下坚持服药治疗。
6.注意对室性心律失常进行危险评估，明确心律失常类型，评估心脏性猝死风险，做出治疗决策。
7.注意加强心梗后心脏性猝死的预防。
