2020军队文职专业科目备考:胰腺炎(临床医学)
一、急性胰腺炎的病因及发病机制
1.胆道疾病胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中以胆石症最常见。
2.大量饮酒和暴饮暴食。
3.胰管阻塞。
4.内分泌与代谢障碍各种原因导致的高血脂，可
引发胰外脂肪栓塞或胰液内脂质沉着诱发急性胰腺炎。
5.手术与创伤。
6.药物硫唑嘌呤、噻嗪类利尿药、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可直接损伤胰腺组织，可使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。多发生在服药最初2个月，与剂量不一定有关。
7.感染部分急性胰腺炎继发于急性传染性疾病，但多数较轻，随感染痊愈而自行消退。
发病机制：主要由胰腺组织受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情况下，胰液内的胰蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶(enterodinase)的激活作用后乃变为有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白质的作用。胰腺炎时因某些因素(下述)激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反应，如弹性硬蛋白酶(elastase)及磷脂酶A(phospholipaseA)，对胰腺发生自身消化作用，促进了其坏死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原颗粒中含有高浓度的弹性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有无活性的该酶前体，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解弹性组织，从而破坏血管壁及胰腺导管。另外，胰蛋白酶对由脂蛋白构成的细胞膜及线粒体膜并无作用，而胰液中的磷脂酶A被脱氧胆酸激活后，作用于细胞膜和线粒体膜的甘油磷脂，使之分解变为脱脂酸卵磷脂，亦称溶血卵磷脂(1ysolecithin)，后者对细胞膜有强烈的溶解作用，可溶解、破坏胰腺细胞膜和线粒体膜的脂蛋白结构，致细胞坏死。脂肪坏死也同样先由胰液中的脱脂酸卵磷脂溶解、破坏了脂肪细胞膜后，胰脂酶才能发挥作用。
二、急性胰腺炎的病理及临床分型
急性胰腺炎的基本病变包括水肿、出血和坏死。
急性胰腺炎在临床分为轻型和重型两类。1)水肿性胰腺炎(轻型)：主要表现为腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎体征、血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转，病死率很低。2)出血性坏死性胰腺炎(重型)：除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血、休克等。病死率较高。但需注意个别重症出血性坏死性胰腺炎患者早期临床表现不典型。
三、急性胰腺炎的临床表现、并发症
临床表现
1.症状
(1)腹痛：为主要表现和首发症状，突然起病，可为刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。疼痛部位多位于左上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可缓解疼痛。
(2)恶心、呕吐和腹胀：多在起病后出现，有时很频繁，呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。
(3)低血压或休克：常在重症胰腺炎时发生。
(4)发热：患者多数有中度以上发热，持续3~5天。
(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：常有轻重不等的低血钾、脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者多有低钙血症(<2mmol/L)，明显脱水与代谢性酸中毒，部分伴有血糖增高，偶可发生高渗昏迷或糖尿病酮症酸中毒。
2.体征
(1)轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，常与主诉腹痛程度不十分相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛。
(2)重症急性胰腺炎：患者上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，并可出现移动性浊音，并发脓肿时可触及有明显压痛的腹块。伴有麻痹性肠梗阻可有明显腹胀，腹水常呈血性，淀粉酶明显升高。少数因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色(GreyTurner征);也可致脐周皮肤青紫(Cullen征)。低血钙引起手足搐者，多因大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致，同时也与胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关，为预后不良表现。
并发症：1.局部并发症
(1)胰腺脓肿：指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病2～3周后出现，此时患者高热伴中毒症状，腹痛加重，可扪及上腹部肿块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。
(2)胰腺假性囊肿：胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病3～4周后形成，体检常可扪及上腹部肿块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。
2.全身并发症
(1)脏器功能衰竭：可以发生一个至多个脏器不同程度的功能衰竭，严重者表现为多脏器功能衰竭(MOF)。主要有：
①循环衰竭，表现为休克。②心律失常和心力衰竭。
③急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，表现为发展迅速的呼吸困难、发绀，常规氧疗法不能缓解。
④急性肾衰竭，表现为少尿、进行性血尿素氮和肌酐升高。
⑤消化道出血，表现为呕血、黑粪或血便，粪隐血试验阳性。
⑥弥散性血管内凝血。
⑦胰性脑病，表现为精神意识障碍甚至昏迷。
(2)感染：病情中可继发腹腔、呼吸道、泌尿道等感染。感染扩散可引起败血症。后期因机体抵抗力极低，加上大量使用抗生素，易发生真菌感染。
(3)少数可演变为慢性胰腺炎。
四、急性胰腺炎的鉴别诊断
鉴别诊断区别轻症与重症胰腺炎非常重要。有以下表现应按重症胰腺炎处置：
①临床症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状;②体征：腹膜刺激征、腹肌强直、GreyTurner征或Cullen征;③实验室检查：血钙明显下降(2mmo1/L以下)，血糖〉11.1mmol/L(无糖尿病史)，血、尿淀粉酶突然下降;④腹腔诊断性穿刺发现高淀粉酶活性的腹水。
五、重症急性胰腺炎、胆源性急性胰腺炎的诊断标准及治疗
重症急性胰腺炎诊断：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson≥3;APACHE-II评分≥8;CT分级为D、E。
有助于重症急性胰腺炎的诊断：①有暴饮、暴食、外伤、手术、肾衰竭等诱导因素;②原有胆道疾患的病人突然发生持续性上腹部剧痛，并且血象和尿素氮明显升高，血钙低于正常;③凡病情危重、有黄疸和休克的急腹症病人或原因不明的急腹症病人，都应做血、尿淀粉酶检查;④对诊断不明的可疑病例，除常规进行B超检查外，尚须进一步做诊断性腹腔穿刺检查，如发现腹水为血性，无臭味，镜检主要成分为红细胞，正铁血红蛋白升高，多核细胞增多，涂片无细菌，腹水中的淀粉酶升高，则应考虑为重症急性胰腺炎;⑤病情复杂、诊断不能明确的急腹症病人，经内科治疗处理后病情仍无好转甚至恶化，则应在12-24小时内行急诊手术，通过剖腹探查来明确诊断。
重症急性胰腺炎治疗：应尽可能在重症监护病房(ICU)中进行，并采取积极有效的措施阻止病情的进一步恶化，尽力挽救病人的生命。重症急性胰腺炎的治疗包括禁食，胃肠减压，止痛，补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调，预防和控制感染，抑制胃液和胰液的分泌，器官功能维护等治疗等，必要时可手术治疗。
胆源性急性胰腺炎的诊断：要结合临床、生化指标和影像学检查结果作出综合判断。
胆源性急性胰腺炎治疗：需中西医结合治疗，尤其是对于急性出血坏死型胰腺炎，更应当配合抗休克、抗感染、对症支持、手术等措施。
六、慢性胰腺炎的病因及病理
慢性胰腺炎的发病原因受多种因素影响，常见的原因是酒精过量和胆系疾病(主要是胆石)，综合近10年的资料，欧美国家患酒精性胰腺炎比较多，占41%～78%，胆石性仅0%~8%，特发性占9%~45%。日本各家报道酒精性占71%，胆石性8%~11.3%，特发性27%，与欧美相似。国内慢性胰腺炎大宗报道较少，多数报道认为胆石性约占30%~50%，酒精性较少，部分原因不明。
国人酒精性胰腺炎发病率低的原因可能是：①统计资料不全，应有全国性的统一诊断标准的大宗病例统计结果，方可得出结论;②国人生活习惯与西方、日本不同，西方人及日本人以低度酒及啤酒作为饮料，长期大量饮用，而中国人则喜好高度酒，饮用量亦少。
导致慢性胰腺炎其他的原因尚有：创伤与手术，代谢障碍，营养障碍，遗传因素，内分泌异常等，拟分述为下。
1.胆系疾病主要为胆管结石，可由结石嵌顿或游走时造成0ddi括约肌炎症水肿致十二指肠乳头部梗阻致胰液淤滞，胰管内压增高，造成小胰管与腺泡破裂，胰液深入胰腺间质，胰蛋白酶激活后导致一系列胰酶的连锁反应及自身消化。反复的梗阻及胰液分泌增加，导致胰腺反复的炎症，最终纤维化造成慢性胰腺炎。临床上行胆石症手术时，术者常可扪及肿大、变硬、质地不均的胰头慢性炎症表现，乃典型的胆源性胰腺炎。
此外，胆管蛔虫，0ddi括约肌水肿、痉挛，纤维狭窄，畸形，肿瘤等均可造成胆总管下端及胰管梗阻，从而导致慢性胰腺炎。
2.酗酒酒精致慢性胰腺炎的原因尚不完全清楚，通常认为：①酒精刺激胃酸分泌增多，激发十二指肠分泌胰泌素及促胰酶素，致胰液分泌增加。同时酒精刺激十二指肠黏膜，造成0ddi括约肌痉挛，导致胰管内压增高;②酒精致胰液中蛋白质和碳酸氢盐浓度增加，胰液中蛋白质与钙结合形成一种稳定的沉积物，附着于小胰管壁上，形成蛋白栓子，造成胰管的狭窄和梗阻，进而造成腺泡上皮的萎缩和坏死，间质的炎症及纤维化形成;③酒精直接造成腺泡细胞浆的退行性变，线粒体肿胀，脂质堆积，胰管上皮细胞损伤等。
3.外伤与手术外伤与手术是急性胰腺炎的常见原因，只有在创伤严重或损伤主胰管后方可能引起慢性胰腺炎。腹部钝性损伤或手术造成胰腺组织广泛挫伤后可导致慢性胰腺炎。胰腺附近脏器的病变或胃后壁穿透性溃疡，亦可导致胰腺组织破坏而形成慢性胰腺炎。
4.代谢障碍高脂血症病人中，慢性胰腺炎发生率相对较高，多认为与高脂血症时胰毛细血管内有较高浓度的乳糜微粒及游离脂肪酸，造成栓塞并损伤毛细血管内膜所致。亦可能由于高脂血症时，血液黏滞度增高，微静脉及小静脉中的血流阻力增大，血液淤滞，血栓形成导致胰腺组织缺血，形成慢性胰腺炎。酒精、妊娠、口服避孕药、长期应用雌激素及维生素A等均可引起高脂血症。
5.营养障碍低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎，多见于东南亚、非洲及拉丁美洲各国。近年发现高脂摄入与胰腺炎发病间存在相关性，动物实验亦证明，高脂摄入使胰腺敏感而易发生慢性胰腺炎。欧美、日本的病人常与高脂摄入量有6.遗传因素遗传性胰腺炎(hereditary pancreatitis)较少见，属染色体显性遗传。
6.遗传因素遗传性胰腺炎(hereditary pancreatitis)较少见，属染色体显性遗传。
七、慢性胰腺炎的临床表现
1.腹痛
是主要临床症状。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部。累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12~48小时期间发病，出现腹痛。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛。
2.恶心、呕吐常与腹痛伴发
呕吐剧烈而频繁。呕吐物为胃十二指肠内容物，偶可伴咖啡样内容物。
3.腹胀
早期为反射性肠麻痹，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张。腹胀以上腹为主，腹腔积液时腹胀更明显，患者排便、排气停止，肠鸣音减弱或消失。
4.腹膜炎体征
水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张。出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。
5.其他
初期常呈中度发热，约38℃。合并胆管炎者可伴寒战、高热。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。黄疸可见于胆源性胰腺炎，或者由于胆总管被水肿的胰头压迫所致。
八、慢性胰腺炎的诊断标准及治疗
CP的诊断主要依据临床表现和影像学检查，胰腺内外分泌功能检测可以作为诊断的补充。病理学诊断是CP诊断的确定标准。CP的诊断标准、诊断条件包括：
1.1种及1种以上影像学检查显示CP特征性形态改变;
2.组织病理学检查显示CP特征性改变;
3.患者有典型上腹部疼痛，或其他疾病不能解释的腹痛，伴或不伴体重减轻;
4.血清或尿胰酶水平异常;
5.胰腺外分泌功能异常。
治疗
1.治疗原则
去除病因，控制症状，纠正改善胰腺内外分泌功能不全及防治并发症。
2.非手术治疗
(1)一般治疗戒烟戒酒，调整饮食结构，避免高脂饮食，可补充脂溶性维生素及微量元素，营养不良者可给予肠内或肠外营养支持。
(2)胰腺外分泌功能不全治疗患者出现脂肪泻、体重下降及营养不良表现时，需要补充外源性胰酶制剂，改善消化吸收功能障碍。首选含高活性脂肪酶的微粒胰酶胶囊，建议进餐时服用，正餐给予(3～4)万U脂肪酶的胰酶，辅餐给子(1~2)万U脂肪酶的胰酶。效果不佳可增加剂量或联合服用质子泵抑制剂。
(3)胰腺内分泌功能不全治疗根据糖尿病进展程度及并发症情况，一般首选二甲双控制血糖，必要时加用促胰岛素分泌药物，对于症状性高血糖、口服降糖药物疗效不佳者选择胰岛素治疗。CP合并糖尿病患者对胰岛素敏感，需特别注意预防低血糖发作。
(4)疼痛治疗非镇痛药物包括胰酶制剂、抗氧化剂等对缓解疼痛可有一定效果。疼痛治疗主要依靠选择合适的镇痛药物，初始宜选择非甾体类抗炎药物，效果不佳可选择弱阿片类药物，仍不能缓解甚至加重时选用强阿片类镇痛药物。内镜治疗或CT、内镜超声引导下腹腔神经从阻滞可疑CP可以短期缓解疼痛。如存在胰头肿块、胰管梗阻等因素，应选择手术治疗。
(5)其他治疗自身免疫性胰腺炎是一种特殊类型的CP，首选糖皮质激素治疗。治疗期间通过监测血清IgG4及影像学复查评估疗效。
