2020军队文职专业科目备考:消化道出血(临床医学)
一、上消化道出血的病因
最常见的病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非甾体抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。
二、上消化道出血的临床表现
上消化道出血临床表现主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质。
1.呕血与黑粪为上消化道出血的特征性表现。呕血多呈咖啡色，黑粪呈柏油样，黏稠而发亮。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色，呕吐物则可呈鲜红色或有血块，是由于血液未经与胃酸充分混合而呕出。
2.失血性周围循环衰竭急性大量出血，循环血容量可迅速减少，致使周围循环衰竭，表现为头晕、乏力、心慌、心率加快、血压偏低等。
3.氮质血症血尿素氮常增高，称为肠源性氮质血症，一般在大出血后数小时内血尿素氮开始上升，24~48小时到达高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/d1)，3~4天后降至正常。
4.发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续35天。
5.血常规一般出血3~4小时后可有贫血。
三、上消化道出血的诊断、处理措施
诊断
1.出血程度评估和周围循环状态的判断
①每日消化道出血如〉(5~10)m1，粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50~100ml则出现黑粪。
②胃内血量在250~300ml可引起呕血。
③一次出血量不超过400ml时，可由组织液及脾贮血所补充，一般不引起全身症状。
④出血量超过400~500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。
⑤短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。
⑥如果患者由平卧位变为坐位时出现血压下降(下降幅度〉15~20mmHg)、心率加快(上升〉10次/分)，提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。
⑦如心率大于120次/分、收缩压低于90mmlHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，属大量出血，需积极抢救。
2.判断出血是否停止肠道积血需经数日(一般约3日)才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标。
再出血或继续出血征象：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进;②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高;③周围循环衰竭经充分补液及输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。
3.病因诊断
①慢性、周期性、节律性上腹痛多提示消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。
②有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。
③既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能为食管胃底静脉曲张破裂的出血。
处理措施
1.积极补充血容量
(1)迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。
(2)配血过程可先输葡萄糖盐水或平衡液。
(3)血源缺乏可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。
(4)改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。
紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②血红蛋白低于70g/L 或血细胞比容低于25%;③失血性休克。
2.食管-胃底静脉曲张破裂止血
(1)药物止血：①血管加压素是常用药物。②国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。③血管加压素的推荐疗法是0.2U/min 静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。④生长抑素用于治疗食管胃底静脉曲张出血。可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。
(2)气囊压迫止血：适用于食管-胃底静脉曲张破裂出血。①经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊(囊内压50~70mmlHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊(囊内压为35~45mmlHg)，压迫食管曲张静脉。②用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。
(3)内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。
(4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。
3.消化性溃疡所致出血的止血措施
(1)抑制胃酸分泌的药物：常规给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。
(2)内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可以自行止血，而其余部分患者会持续出血或再出血。内镜如果见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。
(3)手术治疗：内科积极治疗仍大量出血会危及患者生命，需不失时机行手术治疗。
