2020军队文职专业科目备考:炎症性肠病(临床医学)
一、溃疡性结肠炎的病因
溃疡性结肠炎的病因至今仍不明。基因因素可能具有一定地位。心理因素在疾病恶化中具有重要地位，原来存在的病态精神如抑郁或社会距离在结肠切除术后明显改善。有认为溃疡性结肠炎是一种自身免疫性疾病。
目前认为炎性肠病的发病是外源物质引起宿主反应、基因和免疫影响三者相互作用的结果。
二、溃疡性结肠炎的临床表现及分型
临床表现：
1.消化系统表现
(1)腹泻：见于绝大多数患者。黏液脓血便是本病活动期的重要表现，多数为糊状，重者可呈稀水样。
(2)腹痛：有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹阵痛。有“疼痛-便意-便后缓解”的规律，常有里急后重。
2.全身症状发热、贫血、乏力、消瘦等症状。
临床分型
①初发型：指无既往史的首次发作;②慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替;③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作;④急性型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。
三、溃疡性结肠炎的并发症
1.中毒性巨结肠多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。
2.直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。
3.肠道大出血、肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。
4.肠梗阻少见。
四、溃疡性结肠炎的内镜下表现
结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。UC病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端扩展。
五、溃疡性结肠炎的诊断与鉴别诊断
根据临床表现和辅助检查有助本病诊断。
1.临床表现
除少数患者起病急骤外，一般起病缓慢，病情轻重不一。症状以腹泻为主，排出含有血、脓和黏液的粪便，常伴有阵发性结肠痉挛性疼痛，并里急后重，排便后可获缓解。
轻型患者症状较轻微，每日腹泻不足5次。
重型每日腹泻在5次以上，为水泻或血便，腹痛较重，有发热症状，体温可超过38.5℃，脉率大于90次/分。
暴发型较少见。起病急骤，病情发展迅速，腹泻量大，经常便血。体温升高可达40℃，严重者出现全身中毒症状。疾病日久不愈，可出现消瘦、贫血、营养障碍、衰弱等。部分患者有肠道外表现，如结节性红斑、虹膜炎、慢性活动性肝炎及小胆管周围炎等。
2.辅助检查
诊断上主要依靠纤维结肠镜检，因为90%~95%患者直肠和乙状结肠受累，因此事实上通过纤维乙状结肠镜检已能明确诊断。镜检中可看到充血、水肿的黏膜，脆而易出血。在进展性病例中可看到溃疡，周围有隆起的肉芽组织和水肿的黏膜，貌似息肉样，或可称为假息肉形成。在慢性进展性病例中直肠和乙状结肠腔可明显缩小，为明确病变范围，还是应用纤维结肠镜作全结肠检查，同时作多处活组织检查以便与克隆结肠炎鉴别。
气钡灌肠双重对比造影也是一项有助诊断的检查，特别有助于确定病变范围和严重程度。在钡灌造影中可见到结肠袋形消失，肠壁不规则，假息肉形成以及肠腔变细、僵直。虽然钡剂灌肠检查是有价值的，但检查时应谨慎，避免肠道清洁准备，因为它可使结肠炎恶化。无腹泻的病例检查前给3天流质饮食即可。有腹部征象的病例忌作钡剂灌肠检查，而应作腹部X线平片观察有无中毒性巨结肠、结肠扩张以及膈下游离气体征象。
溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别：
六、溃疡性结肠炎的治疗
目的是控制急性发作，黏膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症。
1.氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。
2.糖皮质激素适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用激素加生理盐水保留灌肠。
3.免疫抑制剂硫唑嘌呤或疏嘌呤可适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。环孢素静脉滴注，大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。
4.紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者，特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。
5.择期手术指征：①并发结肠癌变;②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情，但不良反应太大不能耐受者
七、克罗恩病的病理、临床表现
克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，可侵犯肠系膜和局部淋巴结，病变局限于小肠(主要为末端回肠)和结肠，二者可同时累及，常为回肠和右半结肠病变。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区(skip area)的特征。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期(穿孔期)。急性期以肠壁水肿、炎变为主;慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。黏膜面典型病变有：
1.溃疡
早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布，肠壁可有脓肿。
2.卵石状结节
由于黏膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和瘢痕的收缩，使黏膜表面似卵石状。
3.肉芽肿
无干酪样变，有别于结核病。
4.瘘管和脓肿
肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织(如膀胱、阴道、肠系膜或腹膜后组织等)之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。
临床表现为腹痛、腹泻、腹块、痿管形成和肠梗阻，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病可反复发作，迁延不愈。
1.消化系统表现
(1)腹痛位于右下腹或脐周，呈痉挛性疼痛，间歇性发作，伴肠鸣，餐后加重，便后缓解。如果腹痛持续，压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内，形成脓肿。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。
(2)腹泻由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。开始为间歇发作，后期为持续性糊状便，无脓血或黏液。病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重感。
(3)腹部包块以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
(4)瘘管形成是Crohn病临床特征之一。由透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官，形成瘘管。内痿可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道腹膜后等处。外痿则通向腹壁或肛周皮肤。
(5)肛门直肠周围病变少数病人有肛门、直肠周围瘘管、脓肿形成，肛裂等病变。
2.全身表现
(1)发热发热系由于肠道炎症活动或继发感染引起，常为间歇性低热或中等度发热，少数呈弛张热，可伴毒血症。
(2)营养障碍因食欲减退、慢性腹泻及慢性消耗疾病所致消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙、骨质疏松等症。
(3)急性发作期有水、电解质、酸碱平衡紊乱。
3.肠外表现
部分病人有虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、杵状指、关节炎、结节性红斑坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、慢性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎等，偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。
八、克罗恩病的并发症
本病的并发症常见肠梗阻，偶见腹腔内脓肿、吸收不良综合征、急性穿孔大量便血，罕见中毒性结肠扩张。九、克罗恩病的内镜下表现
纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变十、克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断要点及治疗
