2020军队文职专业科目备考:肠结核和结核性腹膜炎(临床医学)
一、肠结核的病因及发病机制
病因
90%以上肠结核由人型结核杆菌引起，此外，饮用未经严格消毒的乳制品可因牛型结核杆菌而致病，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。结核病的发病是人体和结核菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核菌数量较多，毒力较大，并有人体免疫功能异常、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。
发病机制
90%以上肠结核是由人型结核分枝杆菌引起的，少数可由牛型结核分枝杆菌引起。结核分枝杆菌引起肠道感染的途径主要有肠源性、血源性和直接蔓延。
1.肠源性
结核分枝杆菌主要经口传染而侵入肠道，患者常为开放性肺结核，由于吞咽了自身含有结核分枝杆菌的痰液而致病。或者经常与开放性肺结核病人一同进餐，缺乏必要的消毒隔离措施从而致病。少数情况下饮用未经消毒的含有结核分枝杆菌的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核。这是因为：正常生理情况下肠内容物通过回盲部括约肌之前滞留于回肠末端时间较长。此外，结肠近端常有反蠕动，使肠道内容物在盲肠停留时间更久。这样结核分枝杆菌与肠道黏膜接触机会多，增加了肠黏膜的感染机会。回盲部有丰富的淋巴组织，而结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织。
2.血源性粟粒型结核时
结核分枝杆菌可经血行播散而引起肠结核。
3.直接蔓延腹腔内结核病灶
如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核。
二、肠结核的病理分型及临床表现
肠结核的病理表现与机体对结核杆菌的免疫力、侵人细菌的数量及毒力相关。病理表现可分为以下三型。溃疡型肠结核：当机体过敏反应性高，或感染菌量多，毒力强时出现。受累肠壁淋巴组织出现干酪样坏死、进而形成溃疡，边缘不整，深浅不一，可因慢性穿孔形成腹腔内包裹性脓肿或肠屡，肠管因纤维组织增生可形成环形狭窄。血管有闭塞性内膜炎，大出血少见。此型最多见。增生型肠结核：当机体免疫功能强，或感染菌量少，毒力弱时出现。多局限在盲肠，肠壁局限性增厚变硬，常有瘤样肿块，可引起梗阻。混合型肠结核：同时具有上述两种病理表现，成为两型的综合。
临床表现：
1.腹痛
多位于右下腹，因肠结核好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，但此时体检仍可发现压痛点位于右下腹。疼痛多为隐痛或钝痛。有时进餐可诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
2.腹泻与便秘
腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2~4次，重者每日达10余次。不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部包块
常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部包块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。
4.全身症状
多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有肠外结核表现。
5.无肠穿孔、肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。
三、肠结核的诊断与鉴别诊断
诊断
1.肠梗阻
主要发生在增生性肠结核，见于晚期患者。
2.肠穿孔
主要为亚急性和慢性穿孔，可在腹腔内形成脓肿，破溃后形成肠瘘，肠出血较少见，偶有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。
鉴别诊断
1.克罗恩病
本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似，必须仔细鉴别。鉴别要点包括：①无肠外结核证据;②有缓解与复发倾向，病程一般更长;③X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布;④更多并发痿管或肛门直肠周围病变;⑤抗结核药物治疗无效;⑥临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，即有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。
2.右侧结肠癌
本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确定结肠癌诊断。
3.阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿
既往有相应感染史。脓血便常见。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。结肠镜检查多有助鉴别诊断。相应特效治疗有效。g
4.其他肠结核
有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌(多见于艾滋病患者)、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。
四、结核性腹膜炎的病理分型
病理特点分为渗出型、粘连型、干酪型三型，以前两型为多见，可混合存在。
五、结核性腹膜炎的临床表现
1.全身症状结核毒血症，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。
2.腹痛位于脐周、下腹，为隐痛或钝痛，偶有急腹症。
3.腹部触诊腹壁柔韧感(揉面感)是结核性腹膜炎的常见体征。
4.腹胀、腹水常有腹胀，伴有腹部膨隆，不一定有腹水。如有腹水，多为少量至中量。
5.腹部肿块粘连型或干酪型多见，常位于脐周。
6.其他腹泻常见，粪便多呈糊状。可并发肠梗阻(粘连型)、肠瘘(干酪型)。
六、结核性腹膜炎的诊断和鉴别诊断
诊断
1.原因不明的发热，持续两周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效。
2.有结核密切接触史或本人有其他肠外结核者。
3.腹壁柔韧感，有腹水或可触及包块者。
4.血沉增速，腹水为渗出液者。
5.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象者。
鉴别诊断
1.与有腹水的疾病鉴别
(1)肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
(2)癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞。
(3)缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征。
2.与腹痛为主要症状的疾病鉴别
应注意与克罗恩病等鉴别，合并有肠梗阻、肠瘘及腹膜炎时，应与其他原因引起的急腹症鉴别。
3.与腹块为主要体征的疾病鉴别
本病有时与结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
