2020军队文职专业科目备考:消化性溃疡(临床医学)
一、消化性溃疡的定义及发病率
消化道溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，亦可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围及含有异位胃粘膜的美克尔(MECKEL)憩室。这些溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。本病的总发病率占人口的5-10%，十二指肠球部溃疡较胃溃疡多见，以青壮年多发，男多于女，儿童亦可发病，老年患者所占比例亦逐年有所增加。胃溃疡患者的平均年龄高于十二指肠球部溃疡患者约10年。
二、消化性溃疡的病因及发病机制
1.损害因素
①胃酸和胃蛋白酶影响。
②Hp感染：是消化性溃疡的主要病因。
③药物：NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常用的药物。
④吸烟与饮酒。
2.防御因素包括黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜血流量、黏膜上皮细胞再生更新、前列腺素、表皮生长因子。正常情况下胃、十二指肠黏膜具有防御损害因素破坏的作用，从而维护黏膜的完整性。
3.其他因素
①遗传因素。
②胃十二指肠运动异常。
③心理因素。
④全身疾病：慢性阻塞性肺疾病、慢性肾衰竭、肝硬化、甲状旁腺功能亢进等可能与消化性溃疡的发生有关。
三、消化性溃疡的临床表现、诊断与鉴别诊断临床表现：
1.上腹痛是消化性溃疡的主要症状。
2.临床特点 ①慢性过程：病史可达数年甚或数十年。②周期性发作：发作与自发缓解相交替。过去发作期可长达数周或数月，现因有效治疗而显著缩短。缓解期亦长短不一，短的数周或数月，长的可达数年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因不良精神情绪或服消炎药物诱发。③节律性上腹痛：胃溃疡为进食后疼痛;十二指肠溃疡为空腹时疼痛，进食后可缓解，多数伴有夜间疼痛。④腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解。部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律的上腹隐痛或不适，伴反酸、嗳气、腹胀、胃灼热等症状。
3.体征发作时剑突下可有局限性压痛，缓解后无明显体征。
诊断：①典型的临床表现为慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛;②胃镜或X线钡餐检查，提示具有消化性溃疡征象。
癌性溃疡的内镜特点: ①溃疡不规则，较大，常>2cm;②底部凹凸不平、苔污秽;③边缘呈结节状隆起;④周围皱中断;⑤胃壁僵硬、蠕动减弱。
诊断
1、病史是诊断消化性溃疡的主要依据
2、确诊需要依靠内镜检查和X线钡餐检查
3、部位、形态、大小和数目，活检病理可鉴别恶性溃疡。
4、X线壁龛或龛影是诊断的唯一依据，其他征象作为参考，胃液分析有助于诊断。;
鉴别诊断
1.胃癌
胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要。两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血;②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效;③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。
2.慢性胃炎
本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。
3.胃神经官能症
本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。
4.胆囊炎胆石病
多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断。
5.胃泌素瘤
本病又称Z01linger-E11ison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。
四、消化性溃疡的并发症
五、消化性溃疡的治疗
内科治疗
1.一般治疗强调生活规律，保持健康的精神和心理状态，戒烟酒，避免NSAID等药物。
2.药物治疗
(1)降低胃内酸度的药物：①抗酸剂。对缓解溃疡疼痛症状有较好的效果，较少单独用于治疗消化性溃疡，可作为加强止痛的辅助治疗。②抑酸剂。H2受体阻滞剂：雷尼替丁、法莫替丁，疗程8周;质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑，疗程8周。
(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素(米索前列醇)。
(3)Hp感染的根除治疗：治疗目的在于提高溃疡愈合率和减少溃疡复发，对难治性消化性溃疡亦有较好的疗效。
外科治疗
1.手术目的治愈溃疡、消灭症状、防止复发。
2.适应证
(1)大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时;(2)急性穿孔、慢性穿透溃疡;(3)搬痕性幽门梗阻;(4)胃溃疡疑有癌变。
3.主要手术方法
(1)胃大部切除术：①毕I式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合;②毕Ⅱ式胃大部切除术：该方法在胃大部切除后，将残留胃和近端空肠吻合，十二指肠残端缝合。
(2)胃迷走神经切断术。
(3)手术方法的选择：①胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕I式胃大部切除术为首选;②十二指肠溃疡多采用毕Ⅱ式胃大部切除术、高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断加引流术。
4.术后并发症
(1)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症，多发生于术后3~6天，表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。
(2)胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后1周左右发生。
(3)术后梗阻：多发生于毕Ⅱ式术后，特征表现是呕吐(4)倾倒综合征
