2020军队文职专业科目备考:胃癌(临床医学)
一、胃癌的定义及流行病学
胃癌(gastric carcinoma)是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，在我国各种恶性肿瘤中发病率居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍较低。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。
二、胃癌的病因及发病机制
1.危险因素胃炎病史、不良饮食习惯(高盐食物及霉变食物)、家庭癌症史、性格忧郁等。
2.感染因素Hp感染与胃癌有共同的流行病学特点，Hp抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。
3.癌前病变腺瘤性息肉癌变的几率较高，特别是直径〉2cm的广基息肉。
三、胃癌的病理、早期胃癌与进展期胃癌的概念
胃癌的好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃或大部分胃。根据胃癌的进程可分为早期和进展期胃癌。
1.早期胃癌是指癌组织局限于胃黏膜和黏膜下层的胃癌，按肉眼形态可分为隆起型、平坦型和凹陷型。
(1)胃癌仅限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
(2)小胃癌：癌灶直径在10mm以下。
(3)微小胃癌：癌灶直径在5mm以下。
(4)一点癌：胃镜黏膜活检组织中可见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材但未见癌组织。
(5)早期胃癌根据病灶形态可分为三型：I型为隆起型，癌灶突向胃腔;IⅡ型为浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷;Ⅲ型为凹陷型，为较深的溃疡。
2.进展期胃癌是指癌组织浸润深度已超越黏膜下层的胃癌，又可分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类。
(1)癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌;病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。
(2)中、晚期胃癌统称进展期胃癌。
(3)革囊胃：胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状。
四、胃癌的临床表现
1.早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。
2.疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。责门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。
3.当肿瘤破坏血管后，可有呕血、黑便等消化道出血症状;如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现向腰背部放射的持续性疼痛;如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象;肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸;远处淋巴结转移时，可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。
4.晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
五、早期胃癌的内镜下表现、进展期胃癌的内镜下分型。
早期胃癌：
(1)胃癌仅限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。
(2)小胃癌：癌灶直径在10mm以下。
(3)微小胃癌：癌灶直径在5mm以下。
(4)一点癌：胃镜黏膜活检组织中可见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材但未见癌组织。
(5)早期胃癌根据病灶形态可分为三型：I型为隆起型，癌灶突向胃腔;IⅡ型为浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷;Ⅲ型为凹陷型，为较深的溃疡。进展期胃癌内镜下可分为息肉型、局限溃疡型、浸润溃疡型和弥漫浸润型四类。
六、胃癌的诊断与鉴别诊断
临床诊断
主要依据：①早期可无症状和体征，或出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧，腹痛为持续性或失去节律性，按溃疡病治疗症状不缓解，可出现呕血、黑便;②晚期体重下降，进行性贫血、低热，上腹部可触及包块并有压痛，可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质;③贲门部癌侵犯食管，12可引起咽下困难;幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征;④实验室检查早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺乏，红血球压积、血红蛋白、红细胞下降，大便潜血(+);肿瘤标志物异常增高;⑤影像学检查提示胃癌(胃气钡双重对比造影、CT)。
病理诊断
主要依据胃镜活检组织学病理诊断。有条件的医疗卫生机构，应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。2010年来，临床更重视胃癌的术前分期，根据术前分期制定合理治疗方案。
鉴别诊断
与胃部良性疾病的鉴别
胃溃疡胃癌无特征性的症状和体征，特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据，如龛影一般突出于腔外，直径在2cm以内，其口部光滑整齐，周围粘膜呈辐射状，胃壁柔软可扩张等;而进展期溃疡型癌的龛影较大，且位于腔内，常伴有指压痕及裂隙破坏，局部胃壁僵硬，胃腔扩张性差等。但某些胼抵性溃疡易与溃疡型癌相混淆，需要进一步作胃镜活检予以鉴别。
胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以60~70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛、恶心。腺瘤表面粘膜糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现疑似胃癌。X线钡餐检查显示为直径1cm左右，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。
胃平滑肌瘤可发生于任何年龄，多见于50岁以下。其瘤体多单发，大小2～4cm，好发于胃窦及胃体部，呈圆形或椭圆形。患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛。当肿瘤增大、供血不足，形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便，约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别，但难以确定属平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。
胃巨大皱鞭症与浸润型胃癌相似，好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱鞭X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外，巨大皱鞭症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶液质。
肥厚性胃窦炎多由幽门螺旋杆菌感染引起，可引起胃窦狭窄、蠕动消失，胃壁有伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形、胃壁僵硬、低张造影，两者区别较大。
疣状胃炎多发于青年，常合并十二指肠溃疡，与胃癌较易鉴别。
胃黏膜脱垂胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊。腹痛呈周期性、节律性，经胃镜检查较易区别。
与其他胃部恶性肿瘤相鉴别
原发性恶性淋巴瘤占胃部恶性肿瘤的0.5%~8%。多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜40%~80%时，发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状。乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生，少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。X线钡餐检查病灶的表现率可达93%~100%，但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。特征性改变为弥漫性胃粘膜皱袋不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱;单发或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。
胃肉瘤占胃恶性肿瘤的0.25%~3%，多见于老年。好发于胃底、胃体，瘤体一般较大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血。多数患者因瘤体巨大，在腹部可扪及肿物，局部有压痛。X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤，于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损，其中央常有典型的"脐样"龛影;浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象;胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状，其周围粘膜可呈
“桥形”皱袋。肿瘤向胃壁浸润时，其边界不清，可见溃疡及粗大之粘膜皱袋，胃壁僵硬，一般与胃癌不难鉴别。此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时需与横结肠或胰腺肿块相区别。有肝转移者与原发性肝癌者相区别。鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。
七、胃癌的治疗
1.手术
(1)胃部分切除术：常用于年老体弱者或胃癌大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。
(2)胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除：前两者的胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，而且均应切除胃组织的3/4~4/5。
(3)胃癌扩大根治术：是包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。
(4)术后并发症
2.化疗
(1)早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗。
(2)胃癌化疗的适应证：病理类型恶性程度高;癌灶面积大于5cm2;多发癌灶;年龄低于40岁。
(3)给药方法：常用的口服化疗药物有替加氟(FT207)、优福定(复方喃氟啶)、氟脲苷等。常用的静脉化疗药有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素(MMC)、顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)。
(4)化疗方案：FAM方案、M方案、ELP方案。
八、胃癌的预后因素
胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。责门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。女性较男性预后要好。60岁以上胃癌患者术后效果较好，30岁以下预后很差。
